DADOS PESSOAIS
Nome: (*)
Email: (*)
CPF: (*)
Data de nascimento: (*)
Sexo: (*)
- Selecione -
Feminino
Masculino
Telefone Residencial:
Telefone Comercial:
Telefone Celular: (*)
Peso: (*)
Altura:
(*)
Convenio:
(*)
Plano:
Exames ou procedimentos especiais:
- SELECIONE -
Agulhamento
PetScan
QUESTIONÁRIO (*)
É cadeirante?
Sim
Não
Utiliza sonda?
Sim
Não
Possui marcapasso, clip de aneurisma ou válvula de metal?
Sim
Não
Fez tatuagens nos últimos 30 dias?
Sim
Não
Está com gesso ou tala?
Sim
Não
Realizou algum tipo de cirurgia nos últimos 5 anos?
Sim
Não
Está gestante?
Sim
Não
Possui prótese de silicone?
Sim
Não
DADOS DO AGENDAMENTO
Opção 1:
Data pretendida:
Período:
- SELECIONE -
Manhã
Tarde
Noite
Opção 2:
Data pretendida:
Período:
- SELECIONE -
Manhã
Tarde
Noite
Opção 3:
Data pretendida:
Período:
- SELECIONE -
Manhã
Tarde
Noite
Município de preferência:
- SELECIONE -
Diadema
Mauá
Ribeirão Pires
Santo André
São Bernardo do Campo
São Caetano do Sul
Obrigatório o envio dos documentos abaixo, para agilizar o processo de agendamento.
Carteirinha do convênio:
Pedido médico 1: (*)
Pedido médico 2:
Pedido médico 3:
(*) campos obrigatórios
Prezado cliente,
Você concorda em compartilhar seus dados pessoais com o TECNOLAB em consonância com a lei 13.709/18 Lei Geral de Proteção de Dados?
Sim
Não