DADOS PESSOAIS
Nome: (*)
Email: (*)
CPF: (*)
Data de nascimento: (*)
Sexo: (*)
Telefone Residencial:
Telefone Comercial:
Telefone Celular: (*)
Peso: (*)
Altura: (*)
Convenio: (*)
Plano:
Exames ou procedimentos especiais:
 
QUESTIONÁRIO (*)
É cadeirante?    
Sim
Não
 
Utiliza sonda?
Sim
Não
 
Possui marcapasso, clip de aneurisma ou válvula de metal?
Sim
Não
 
Fez tatuagens nos últimos 30 dias?
Sim
Não
 
Está com gesso ou tala?
Sim
Não
 
Realizou algum tipo de cirurgia nos últimos 5 anos? 
Sim  
Não
 
DADOS DO AGENDAMENTO
Opção 1:
Data pretendida:
Período:
Opção 2:
Data pretendida:
Período:
Opção 3:
Data pretendida:
Período:
 
Município de preferência:
 

Obrigatório o envio dos documentos abaixo, para agilizar o processo de agendamento.

Carteirinha do convênio:
Pedido médico 1: (*)
Pedido médico 2:
Pedido médico 3:
 
(*) campos obrigatórios
Prezado cliente,
Você concorda em compartilhar seus dados pessoais com o TECNOLAB em consonância com a lei 13.709/18 Lei Geral de Proteção de Dados?

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